【発熱外来】お電話のお問合わせについて質問事項
以下のご準備をお願い致します。
ID:
お名前：
性別 男・女
交通手段【徒歩・自転車・バイク、車（車種 色 車番）】
①生年月日 年齢
②ご住所 〒 住所
携帯電話番号
③妊娠【有（ 周）•無】・授乳中
④症状 咳 痰 鼻水 熱（ ℃）咽頭痛 頭痛 腹痛 下痢 嘔吐 倦怠感 寒気 関節痛
⑤④はいつから？（最初の症状）
⑥受診にあたり、抗原検査をしておりますが、ご了承頂けますか？
⑦持病（かかりつけでない人のみ）有・無
⑧内服薬（かかりつけでないかたのみ）有（薬の名前 ）・無
